■ 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식]
퇴직공제금 지급청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 하며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.									(앞쪽)
접수번호			접수일시			처리기간: 14일
청구인 (본인 또는 유족)		성명				주민등록번호
		주소				전자우편주소(e-mail)
		전화번호(휴대전화번호)				피공제자와의 관계
피공제자		성명				주민등록번호
		①피공제자번호
②청구사유
퇴직공제금 수령계좌		금융기관명		계좌 종류 [ ] 일반계좌			[ ] ③전용계좌(압류 방지용)
		④예금주 성명		계좌번호
「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제19조제1항에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일
					청구인 (서명 또는 인)
건설근로자공제회 귀중
첨부서류(해당하는 서류만 제출합니다)	1. 피공제자 자신이 독립하여 새로운 사업을 시작한 경우에는 관할 세무서에서 발행한 사업자등록증 사본 등 그 사실을 증명하는 서류 2. 건설업 외의 사업에 고용된 경우에는 그 사업의 사용자가 발급한 고용사실 증명서 등 그 사실을 증명하는 서류 3. 기간을 정하지 않고 고용된 상용근로자의 경우에는 그 사실을 증명하는 서류 4. 부상이나 질병으로 건설근로자로서 건설업에 종사하지 못하게 된 경우에는 사업주의 증명서나 의사의 진단서 또는 소견서 등 그 사실을 증명하는 서류 5. 피공제자가 사망한 경우에는 그 사실을 증명하는 서류 및 퇴직공제금을 지급받을 수 있는 유족임을 증명하는 서류 6. 피공제자의 나이가 60세(납부월수가 12개월 미만인 경우에는 65세를 말합니다)에 이른 경우에는 주민등록증 사본 등 그 사실을 증명하는 서류 7. 퇴직공제금의 수령을 위임받은 경우에는 그 사실을 증명하는 서류 8. 그 밖에 건설업에 더 이상 종사할 수 없는 사유가 있거나 종사할 의사가 없는 경우 그 사실을 증명하는 서류 ※ 건설근로자 복지수첩이 있는 경우 해당 복지수첩을 제출합니다.							수수료 없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
작성방법
1. ①란의 “피공제자번호”는 건설근로자공제회에 등록된 고유번호를 말하고, 해당 번호를 알고 있는 경우에만 적습니다. 2. ②란의 “청구사유”는 퇴직공제금의 지급을 청구하는(아래 예시 참조)를 적습니다. - 납부 월수가 12개월 이상인 경우: 새로운 사업 시작, 건설업 외의 사업에 고용, 상용근로자로 고용, 부상 또는 질병, 사망, 60세 이상 등 - 납부 월수가 12개월 미만인 경우: 65세 이상, 사망 3. ③란의 “전용계좌”는 퇴직공제금 압류 방지를 위하여 금융기관에 별도로 개설한 계좌를 말합니다. 4. ④란의 “예금주 성명”은 반드시 청구인과 같아야 합니다.
처 리 절 차
청구인					처리기관 (건설근로자공제회)
	청구서 작성			제출			▶	접수
								▼
	수령		◀		지급(입금)			확인ㆍ결재
								▼
								전산입력
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)